2020年10月4日17時55分左右,四川蘭豐水泥有限公司廠區(qū)內(nèi)發(fā)生一起窒息事故,造成1人死亡。肖**私自用氣割刀將檢查孔擴(kuò)大并違規(guī)將頭伸進(jìn)放料口內(nèi)觀察庫內(nèi)情況,被突然垮塌的粉料將頭部擠壓、掩埋,是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。
2020年10月4日17時55分左右,四川蘭豐水泥有限公司廠區(qū)內(nèi)發(fā)生一起窒息事故(以下簡稱“事故”),造成1人死亡。
依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號),經(jīng)彭州市人民政府授權(quán),彭州市應(yīng)急管理局牽頭成立了以市應(yīng)急局局長曾正澤為組長,市應(yīng)急局副局長楊繼剛和市經(jīng)科信局副局長周汝兵為副組長,市公安局、市總工會、市經(jīng)科信局、市綜合執(zhí)法局、市應(yīng)急局相關(guān)人員為成員的事故調(diào)查組,并邀請彭州市人民檢察院派員參加事故調(diào)查。通過現(xiàn)場勘查、對相關(guān)人員的調(diào)查取證,查明了事故經(jīng)過、原因、人員傷亡情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議,以及下一步加強(qiáng)和改進(jìn)工作的措施意見?,F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下。
一、事故單位相關(guān)情況
(一)事故單位基本情況
1.四川蘭豐水泥有限公司(以下簡稱“蘭豐水泥”)于2008年9月26日成立,位于成都市彭州市桂花鎮(zhèn)慶桂路中段,法定代表人:田隆;注冊資本:陸億元整;經(jīng)營范圍:熟料、水泥及其他建材產(chǎn)品的生產(chǎn)、銷售、服務(wù);水泥工藝和設(shè)備設(shè)計及咨詢;礦物外加劑和非金屬礦技術(shù)、裝備及產(chǎn)品開發(fā);水泥用石灰?guī)r露天開采;貨物進(jìn)出口。
2.彭州炫東機(jī)械設(shè)備有限公司(以下簡稱“炫東機(jī)械”)于2014年8月1日成立,位于四川省彭州市天彭鎮(zhèn)天人小區(qū)天人東四巷6號,法定代表人:范仕欣;注冊資本:壹仟萬元整;經(jīng)營范圍:機(jī)電設(shè)備安裝、維修及銷售;保溫材料銷售及安裝;鋼結(jié)構(gòu)、管道、水管道、電線纜安裝服務(wù);土石方工程、爐窯工程、房屋建筑工程、管道清洗工程、地基基礎(chǔ)工程、模板腳手架工程、市政工程、環(huán)保工程施工;勞務(wù)分包;建材(不含砂石)、耐火材料、水泥外加劑銷售。
(二)合同簽署情況
2020年8月17日,蘭豐水泥與炫東機(jī)械簽訂《四川蘭豐水泥庫清庫、破碎篩選及轉(zhuǎn)運工作工程承攬合同》。工期為2020年8月1日至2022年7月31日。雙方約定由炫東機(jī)械為蘭豐水泥1#、2#、5#、6#、9#、10#、11#、12#、13#、14#、15#、16#共12個水泥庫清庫、破碎篩選及轉(zhuǎn)運提供服務(wù)。
(三)事發(fā)位置基本情況
事發(fā)區(qū)域在蘭豐水泥1#水泥庫3樓放料平臺的4號放料口。事發(fā)位置共有6個放料口,4號放料口的檢查孔被切割成50*60cm的開放大口,另外5個放料口的檢查孔蓋均關(guān)閉。
(四)1#水泥庫功能、放料原理及水泥庫清庫作業(yè)安全操作規(guī)范(部分)
1#水泥庫為儲存庫不做散裝水泥發(fā)運,清庫作業(yè)前放料由蘭豐水泥控制室控制。
水泥庫底簡要工藝流程:水泥庫內(nèi)水泥通過庫內(nèi)透氣帆布輸送,經(jīng)過放料口進(jìn)入下料斜槽輸送到中間計量倉,然后經(jīng)過散裝機(jī)下料伸縮袋裝入運輸車輛。
打開庫頂入孔門,借助太陽燈具照明,觀察庫壁結(jié)料情況與庫底水泥堆積情況。如發(fā)覺料位高于檢查孔,嚴(yán)禁開啟檢查孔蓋,以防止庫內(nèi)水泥粉料泄出,造成環(huán)境污染或人員受傷。在放料過程中,遇到大塊物料堵塞水泥庫放料口時必須進(jìn)行捅堵清理,可開啟檢查孔蓋采用鋼釬進(jìn)行處理,待塊料捅盡粉料來后,應(yīng)蓋妥檢查孔蓋后方可送料。
二、事故發(fā)生的經(jīng)過和事故救援情況
(一)事故經(jīng)過
經(jīng)現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證和綜合分析,認(rèn)定事故經(jīng)過如下:2020年10月4日早上班前會,王建彬安排張興勇和肖開武從事1#水泥庫清庫放料工作。8時左右,肖開武找水泥分廠裝運工段監(jiān)工黃代其辦理清庫作業(yè)許可,回來后和張興勇看到放料口無料出來,并發(fā)現(xiàn)3樓放料平臺4號放料口的自制排料系統(tǒng)設(shè)備有問題,于是開始對其進(jìn)行維修。17時10分左右設(shè)備修好,張興勇在4號放料口的檢查孔用鋼釬捅料,肖開武去裝運工段辦公室找黃代其辦理工作許可關(guān)閉,隨后返回3樓放料平臺和張興勇一起輪換著捅料,但是沒捅出來。肖開武說要把運輸車的料裝滿,就用氣割刀2-3分鐘將4號放料口的檢查孔(20*15cm)切割成開放大口(50*60cm),接著繼續(xù)和張興勇輪換著捅料。17時30分左右,張興勇在一旁整理防護(hù)物品,肖開武發(fā)現(xiàn)1#水泥庫放料口仍無料出來,就將頭伸進(jìn)放料口觀察庫內(nèi)情況,結(jié)果上方料突然垮塌,肖開武躲閃不及,瞬間粉料將其頭部擠壓、掩埋。從開放大口噴出的粉料將張興勇推到一邊,使其看不見、叫不出聲,隨后張興勇慢慢摸下樓梯,未發(fā)現(xiàn)肖開武下來,就跑去值班室喊人救肖開武。
(二)事故應(yīng)急救援情況
當(dāng)日17時50分左右,張興勇跑到值班室喊人救肖開武,巡檢班長李明強(qiáng)立即通知廠里調(diào)度和黃代其,并組織人員前往現(xiàn)場施救。18時00分左右,王厚淳到達(dá)現(xiàn)場看到黃代其、李明強(qiáng)等人將肖開武救出至1#水泥庫庫外道路上搶救,然后給總經(jīng)理打電話匯報情況,之后給謝良順打電話讓其通知120。18時19分謝良順給120打電話,18時47分左右120到達(dá)現(xiàn)場施救,19時20分宣布搶救無效死亡。
接到事故報告后市應(yīng)急局、市經(jīng)科信局、市公安局、桂花鎮(zhèn)政府等相關(guān)單位人員趕到事故現(xiàn)場,對事故后續(xù)工作進(jìn)行處置。
(三)人員傷亡及善后情況
1.人員傷亡情況。死者:肖開武,炫東機(jī)械清庫現(xiàn)場負(fù)責(zé)人,男,漢族,31歲,四川省德陽市旌陽區(qū)和新鎮(zhèn)高治村15組,身份證號:510603198907243253。彭州市人民醫(yī)院出具《居民死亡原因醫(yī)學(xué)證明(推斷)書》,肖開武死亡原因為機(jī)械性窒息。
2.善后處理情況。事故發(fā)生后,蘭豐水泥10月5日召開事故警示培訓(xùn)會,并開展隱患排查工作,排查出的隱患已于10月9日整改完畢。炫東機(jī)械立即開展事故善后處置工作,2020年10月6日死者家屬已與炫東機(jī)械簽訂了賠償協(xié)議。
三、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
(一)直接原因
肖開武私自用氣割刀將檢查孔擴(kuò)大并違規(guī)將頭伸進(jìn)放料口內(nèi)觀察庫內(nèi)情況,被突然垮塌的粉料將頭部擠壓、掩埋,是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。
(二)間接原因
1.炫東機(jī)械對作業(yè)人員安全培訓(xùn)不到位,作業(yè)人員安全意識差。
2.炫東機(jī)械對作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)管不到位,管理人員未有效履行安全管理職責(zé)。王建彬未到下班時間提前離開,未在現(xiàn)場監(jiān)工,未能及時制止工人的違規(guī)行為。
3.蘭豐水泥安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位,安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程執(zhí)行不到位,巡查檢查不力。該企業(yè)與炫東機(jī)械簽訂合同存在以包代管情況;雖然制定有有限空間作業(yè)安全管理作業(yè)程序,但在實際工作中并未嚴(yán)格執(zhí)行;不能及時發(fā)現(xiàn)改變設(shè)施設(shè)備的情況。
以上原因是導(dǎo)致該事故發(fā)生的間接原因。
(三)事故性質(zhì)
一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、對事故單位及其有關(guān)人員的責(zé)任認(rèn)定及處理建議
(一)對有關(guān)人員的責(zé)任認(rèn)定及處理建議
1.建議免予追究責(zé)任人員
肖開武,炫東機(jī)械清庫現(xiàn)場負(fù)責(zé)人,安全意識差,對可能存在的危險認(rèn)識不足,私自擴(kuò)大檢查孔并違規(guī)將頭伸入放料口觀察庫內(nèi)情況,被突然垮塌的粉料將頭部擠壓、掩埋,鑒于其已在事故中死亡,建議對其免予追究行政責(zé)任。
2.建議給予行政處罰的人員
范仕欣,炫東機(jī)械法定代表人,安全管理不到位,未建立健全本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度,組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位,督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力。其行為違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條第三款、第五款,對這起事故的發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項的規(guī)定給予經(jīng)濟(jì)處罰。
王建彬,炫東機(jī)械安全環(huán)保部負(fù)責(zé)人,現(xiàn)場監(jiān)管不力,未到下班時間提前離開,未能及時制止工人違反操作規(guī)程的行為,違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第(六)項的規(guī)定,對該起事故負(fù)管理責(zé)任,建議依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條規(guī)定,撤銷其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格,處罰結(jié)果報彭州市應(yīng)急管理局備案,建議依據(jù)《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》第三十八條第(一)項的規(guī)定給予經(jīng)濟(jì)處罰。
黃代其,蘭豐水泥裝運車間股長,巡查檢查不力,未嚴(yán)格落實有限空間作業(yè)安全管理作業(yè)程序,違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第(五)項的規(guī)定,對該起事故負(fù)管理責(zé)任,建議依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十三條規(guī)定,撤銷其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格,處罰結(jié)果報彭州市應(yīng)急管理局備案,建議依據(jù)《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》第三十八條第(一)項的規(guī)定給予經(jīng)濟(jì)處罰。
(二)對事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議
炫東機(jī)械,對作業(yè)人員安全培訓(xùn)不到位;對作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)管不到位,未能及時制止肖開武的違規(guī)作業(yè)行為;導(dǎo)致事故發(fā)生,違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款、第三十八條第一款的規(guī)定,對該起事故負(fù)管理責(zé)任,建議依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項的規(guī)定給予經(jīng)濟(jì)處罰。
蘭豐水泥,以包代管,不能及時發(fā)現(xiàn)改變設(shè)施設(shè)備的情況,未督促黃代其嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,導(dǎo)致事故發(fā)生,違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款、第三十八條第一款、第四十一條的規(guī)定,對該起事故負(fù)管理責(zé)任,建議依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項的規(guī)定給予經(jīng)濟(jì)處罰。
五、事故的防范和整改措施
(一)炫東機(jī)械、蘭豐水泥應(yīng)從此次事故中深刻吸取教訓(xùn),引以為戒,舉一反三,嚴(yán)格履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,單位主要負(fù)責(zé)人和安全管理人員要依法履行安全生產(chǎn)工作職責(zé),防止類似事故的發(fā)生。
(二)炫東機(jī)械要加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場的管理,及時制止和糾正違章操作等行為。
(三)炫東機(jī)械要嚴(yán)格落實員工安全教育培訓(xùn)考核制度,提高員工的安全意識和風(fēng)險隱患辨識能力。
(四)蘭豐水泥要進(jìn)一步樹立管生產(chǎn)必須管安全的理念,加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場的管理,及時排查整改安全隱患,并采取有效措施予以防范。加強(qiáng)生產(chǎn)作業(yè)過程中各級管理人員和從業(yè)人員對規(guī)章制度的執(zhí)行力,并督促本公司及承包商的從業(yè)人員強(qiáng)化自我防護(hù)意識,杜絕違章指揮和冒險作業(yè)。